📝 Entenda o caso
Um paciente diabético, com insuficiência renal, teve o transplante conjugado de rim e pâncreas negado por sua operadora de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não constava no rol da ANS. A Justiça do Rio de Janeiro decidiu a favor do consumidor, e o caso chegou ao STJ, que confirmou a obrigação do plano de saúde em arcar com a cirurgia e os procedimentos relacionados, diante da ausência de alternativa terapêutica.
🔥 Transplante deve ser custeado mesmo fora do rol da ANS
A Terceira Turma do STJ decidiu que operadoras de planos de saúde devem arcar com o custo de transplantes conjugados de rim e pâncreas quando não houver alternativa terapêutica viável. A obrigação inclui exames e procedimentos pré e pós-operatórios.
🔥 Operadora negou cobertura com base no rol da ANS
No caso concreto, a operadora recusou o procedimento sob o argumento de que o transplante não está no rol da ANS. O TJRJ manteve a sentença de primeira instância a favor do paciente, portador de diabetes e insuficiência renal.
🔥 STJ: inclusão no SUS revela ausência de alternativa terapêutica
Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, a inscrição do paciente no Sistema de Lista Única do SUS comprova a falta de substituto terapêutico eficaz. Assim, a operadora deve custear o procedimento.
🔥 Rol da ANS prevê transplante renal com doador vivo ou morto
A ministra apontou que o rol da ANS prevê transplante renal, com doador vivo ou cadáver, mesmo que não mencione o procedimento conjugado com pâncreas. O entendimento é que a necessidade médica prevalece diante da ausência de alternativas.
🔥 Exames e procedimentos emergenciais têm cobertura obrigatória
Segundo o STJ, exames e cuidados relacionados ao transplante devem ser integralmente cobertos pelo plano de saúde, por serem emergenciais e indispensáveis ao tratamento.
🔥 Decisão reforça dever das operadoras mesmo em serviços regulados pelo SUS
O colegiado reconheceu que, ainda que o transplante seja regulado pelo Sistema Nacional de Transplantes, o custeio é obrigatório para operadoras privadas sempre que preenchidos os requisitos legais e médicos.
📌 Resultado: Recurso da operadora foi negado no julgamento do REsp 2.178.776.
