📌 Obrigação de cobertura em emergências
A Terceira Turma do STJ decidiu que operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear procedimentos de emergência realizados durante cirurgia eletiva, particular e de finalidade estética.
📌 Caso concreto
Uma paciente ajuizou ação contra hospital e plano de saúde após ter arcado com hemograma e transfusão de sangue durante cirurgia plástica. Ela pediu exclusão da cobrança e indenização por danos morais.
📌 Decisão do TJDFT
O tribunal local havia negado o pedido, entendendo que não se tratava de atendimento emergencial capaz de gerar cobertura pelo plano de saúde.
📌 Tese da paciente
A autora sustentou que a operadora deveria ter garantido a cobertura das intercorrências médicas, mesmo em cirurgia eletiva e particular.
📌 Fundamento legal
A ministra Nancy Andrighi destacou que o caso configurou emergência médica nos termos do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/1998, exigindo cobertura obrigatória.
📌 Norma da ANS
De acordo com o artigo 11 da RN 465/2011 da ANS, planos de saúde devem custear complicações clínicas e cirúrgicas oriundas de procedimentos não cobertos, desde que o tratamento esteja no rol da ANS.
📌 Hospital conveniado
O fato de a cirurgia ter sido estética não afastou a obrigação do plano, já que o hospital era credenciado.
📌 Conclusão da relatora
“O custeio do hemograma e da transfusão de sangue não cabe à paciente, mas sim à operadora do plano de saúde”, concluiu Andrighi.
📌 Acórdão
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