Por Camilla Góes
O crescimento das demandas judiciais envolvendo o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem revelado muito mais do que conflitos isolados entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Na realidade, esse fenômeno expõe fragilidades estruturais no modelo de assistência da saúde suplementar brasileira.
Nos últimos anos, o aumento dos diagnósticos de TEA trouxe à tona um novo perfil de demanda assistencial. Diferentemente de condições clínicas tratadas por intervenções pontuais, o TEA exige acompanhamento contínuo, multiprofissional e frequentemente intensivo, especialmente na infância. Terapias como análise do comportamento aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e suporte psicopedagógico integram planos terapêuticos que podem se estender por anos, com o objetivo de promover o desenvolvimento funcional e a autonomia da pessoa autista.
Esse cenário assistencial encontra respaldo no ordenamento jurídico brasileiro. A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e reconheceu expressamente essas pessoas como pessoas com deficiência para todos os efeitos legais. O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) reforça o direito ao acesso integral à saúde e à reabilitação. No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998 estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, cuja interpretação deve ser compatibilizada com os princípios de proteção ao consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor.
Nos últimos anos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também promoveu avanços regulatórios relevantes. A partir de 2022, consolidou-se o entendimento de que os tratamentos indicados para o TEA devem ser cobertos pelos planos de saúde sem limitação prévia de sessões quando houver prescrição médica. A medida representou uma importante conquista para as famílias e buscou alinhar a regulação às necessidades terapêuticas reais dessas pessoas.
Apesar desse avanço regulatório, o aumento da judicialização tem sido expressivo. Dados do Conselho Nacional de Justiça indicam que as ações judiciais relacionadas à saúde no Brasil passaram de cerca de 343 mil processos em 2020 para mais de 657 mil em 2024. Dentro desse universo, as demandas envolvendo terapias para o Transtorno do Espectro Autista ocupam posição cada vez mais relevante.
A tensão também pode ser observada na esfera administrativa. Reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar relacionadas a negativas de cobertura para terapias de TEA cresceram mais de dez vezes entre 2020 e 2024, evidenciando o aumento dos conflitos entre beneficiários e operadoras antes mesmo da judicialização.
Quando essas controvérsias chegam ao Judiciário, a tendência decisória tem sido majoritariamente favorável aos pacientes. Levantamento realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo apontou que aproximadamente 69% das ações envolvendo tratamentos para pessoas com TEA resultaram em condenação dos planos de saúde. Em grande parte dos casos, o fundamento das decisões está na vedação de cláusulas abusivas, na proteção do direito fundamental à saúde e no reconhecimento da condição de pessoa com deficiência.
Ao mesmo tempo, o debate não pode ignorar a pressão econômica crescente sobre o sistema. Estudos do próprio setor indicam que os tratamentos multidisciplinares relacionados ao autismo podem representar até 80% do custo assistencial de um beneficiário com TEA. Em determinados cenários, esses custos já superam despesas historicamente elevadas da saúde suplementar, como aquelas relacionadas à oncologia.
Esse cenário evidencia um ponto relevante: o conflito entre beneficiários e operadoras nem sempre decorre apenas de interpretações contratuais divergentes. Em muitos casos, ele revela um descompasso entre a lógica tradicional da saúde suplementar e as necessidades assistenciais impostas pelo TEA.
Historicamente, o sistema de planos de saúde foi estruturado para lidar com eventos médicos episódicos, como cirurgias, internações ou tratamentos de alta complexidade com duração delimitada. O cuidado com o Transtorno do Espectro Autista, por outro lado, exige acompanhamento longitudinal, integração entre profissionais e intervenções frequentes ao longo do desenvolvimento da criança.
Quando um modelo assistencial desenhado para eventos pontuais enfrenta demandas contínuas e multidisciplinares, surgem inevitavelmente tensões operacionais, financeiras e jurídicas.
Nesse contexto, torna-se cada vez mais evidente que a solução não reside apenas na judicialização das demandas. O debate precisa avançar para a construção de modelos mais estruturados de gestão do cuidado.
Operadoras que investem na organização de redes especializadas, em programas estruturados de acompanhamento e em maior integração entre profissionais de saúde tendem a alcançar melhores resultados clínicos e reduzir conflitos com beneficiários. A criação de fluxos assistenciais claros, protocolos baseados em evidências científicas e canais efetivos de comunicação entre médicos prescritores e terapeutas executores são medidas que trazem maior previsibilidade ao sistema.
Do ponto de vista jurídico, essa organização também contribui para diminuir litígios decorrentes de negativas indevidas ou de falhas na rede assistencial.
Garantir o tratamento adequado das pessoas com Transtorno do Espectro Autista não é apenas uma exigência regulatória. Trata-se de um compromisso social com o desenvolvimento e a inclusão dessas pessoas.
Ao mesmo tempo, a experiência recente demonstra que o tema exige uma evolução no próprio modelo de cuidado da saúde suplementar. Conciliar qualidade assistencial, segurança jurídica e sustentabilidade do sistema será um dos grandes desafios dos próximos anos.
O debate sobre o TEA, portanto, não se limita à cobertura de terapias. Ele revela a necessidade de repensar a forma como o sistema de saúde suplementar organiza e oferece cuidado contínuo a condições que exigem acompanhamento de longo prazo.
E talvez seja justamente nesse ponto que reside a maior oportunidade de transformação.
