Equipe Focus
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A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, entendeu que o rol de procedimentos previsto em Resolução da ANS não é taxativo, “de modo que não pode haver restrição da cobertura contratada pelas partes” em plano de saúde. O entendimento foi firmado em julgamento de recurso inominado em que o paciente buscava a reformulação da sentença de primeira instância. Vítima de câncer de próstata, o cliente teve que pagar R$ 5,5 mil por exame, mas depois não conseguiu reaver o dinheiro pago. Segundo o plano de saúde, o exame não estava previsto no rol de procedimentos autorizados pela Resolução da ANS. Ao procurar a Justiça, o cidadão teve o direito de ressarcimento negado em primeira instância.
No Acórdão, o juiz relator, Flávio Luiz Peixoto Marques, afirmou que “o local em que se instalou a doença do recorrente é extremamente delicado e complexo, além de ser um câncer de baixa probabilidade de cura, não sendo crível que tal diagnóstico por ausência de previsão no Rol da ANS não seja possível à parte autora, pessoa que já se encontra em uma situação extremamente delicada. É preciso oferecer um diagnóstico preciso e eficaz para um paciente nessas condições para poder iniciar o tratamento, dando-lhe mais chance de cura”.
E concluiu: “Ademais, o fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Afora isso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado”.
A Turma condenou a Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais a pagar R$ 3 mil por danos morais e a restituir R$ 5.500,00 pagos pelo cliente para realização do exame.
Veja o Acórdão.
