NATAL – O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve uma decisão com forte impacto para o setor de saúde suplementar e para milhares de consumidores: uma cooperativa de plano de saúde terá de custear cirurgia de hérnia de disco tóraco-lombar, incluindo materiais específicos prescritos pelo médico assistente, mesmo após tentar barrar a cobertura com base em parecer técnico interno. A decisão foi proferida pela 2ª Câmara Cível da Corte.
Plano tentou tratar caso grave como procedimento eletivo
O caso ganhou relevância porque a operadora sustentou que o procedimento solicitado teria natureza eletiva, sem urgência clínica efetiva. Com esse argumento, buscou afastar a obrigação de custeio e justificar a negativa dos materiais cirúrgicos indicados para a paciente.
Na prática, o tribunal rejeitou a tentativa de reduzir um quadro grave e incapacitante a uma leitura burocrática de cobertura contratual. O tema tem alto apelo porque dialoga com uma dor recorrente do consumidor: o plano de saúde negar o tratamento exatamente quando o quadro exige resposta médica mais precisa.
Materiais específicos viraram o centro do conflito
A controvérsia não se limitou à cirurgia em si. O foco principal da disputa esteve nos materiais prescritos pelo médico assistente, como as placas de ancoragem ROI-A e o enxerto Nanogel, considerados essenciais para a técnica indicada.
Esse detalhe aumenta o potencial de engajamento da notícia porque traduz um problema muito comum na judicialização da saúde privada: o plano até admite parte do tratamento, mas tenta barrar itens fundamentais para o êxito do procedimento, transformando a cobertura em algo incompleto ou ineficaz.
TJRN afasta negativa baseada em parecer interno da operadora
O ponto mais forte da decisão está na forma como o TJRN enfrentou a justificativa da operadora. A empresa alegou que a negativa se baseava em parecer técnico de junta médica regularmente instaurada, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. Ainda assim, a Corte considerou abusiva a recusa quando existe prescrição médica fundamentada e demonstração de que tratamentos convencionais já falharam.
A relatora, desembargadora Martha Danyelle, foi direta ao afirmar que a recusa de custeio baseada apenas em parecer técnico interno da operadora, diante de prescrição médica fundamentada e insucesso de abordagens convencionais, configura conduta abusiva.
Laudo mostrou dor persistente e incapacitante
O TJRN também deu peso decisivo ao conteúdo do laudo médico. Segundo a decisão, a paciente apresentava quadro clínico grave, refratário às abordagens tradicionais, com dor persistente e incapacitante. O documento apontou que a técnica cirúrgica ALIF e os materiais prescritos eram essenciais para o sucesso do procedimento.
Esse aspecto é central para o impacto editorial da pauta: o caso deixa de ser apenas uma disputa contratual e passa a ser visto como uma discussão sobre necessidade real de tratamento, qualidade de vida e limitação concreta da paciente.
Rol da ANS volta ao centro do debate
A decisão reforça um ponto que segue no radar de advogados, médicos e consumidores: o rol da ANS não pode ser tratado como teto absoluto de cobertura. O TJRN destacou expressamente que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o rol como referência mínima, de caráter exemplificativo, e não como barreira automática para impedir tratamento considerado necessário pelo médico assistente.
No plano prático, isso fortalece a leitura de que a operadora não pode se esconder atrás de protocolos internos ou de uma interpretação restritiva da ANS quando há indicação médica robusta, quadro clínico grave e risco de agravamento funcional.
Impacto prático para quem tem plano de saúde
A decisão tem alto valor de repercussão porque fala diretamente com um cenário recorrente no Brasil:
- negativa de cirurgia;
- recusa de materiais cirúrgicos;
- operadora alegando “falta de urgência”;
- parecer interno contrariando o médico assistente;
- consumidor precisando judicializar para ter acesso ao tratamento completo.
Em linguagem simples, o recado é forte: se o médico comprova a necessidade e o caso mostra gravidade real, o plano não pode fragmentar a cobertura e inviabilizar a própria cirurgia.
